5-6 tysięcy lekarzy zarabia ponad 100 tys. zł. Ekspert ocenia propozycje rządu
Wojciech Wiśniewski: To jest problem wyłącznie polityczny. Informacje o tym, że takie zarobki w systemie się zdarzają – a w zasadzie są dosyć powszechne – były znane od przynajmniej kilkunastu miesięcy. Mechanizm, który do tego doprowadził, czyli de facto nielimitowane finansowanie wszystkiego w systemie ochrony zdrowia, łącznie ze stuprocentowym finansowaniem nadwykonań, trwa przynajmniej od 2022 r. i do niedawna nie został wstrzymany. To właśnie doprowadziło do powstania tych kominów płacowych i takich patologii jak umowy na procent od procedury.
W przypadku szpitala południowego są pewne detale, które powodują, że opinia publiczna jest jeszcze bardziej zbulwersowana: kwestia przynależności partyjnej, kwestia saloniku wyposażonego tak, a nie inaczej. Ale o tym, że to problem polityczny, wskazuje też to, jakie są proponowane rozwiązania. Projekt, który jest obecnie procedowany, jest mało ambitny.
Dlaczego mało ambitny?
Nie można czegoś poprawić, jak czegoś nie można zmierzyć. Przynajmniej od kilkunastu miesięcy w Zespole Trójstronnym mówiliśmy, że to jest punkt startu. Jeżeli chcemy wziąć się za rozwiązania kontraktowe, bo to było warunkiem przystąpienia do nowelizacji ustawy podwyżkowej, to musimy zmierzyć te kontrakty. Przez kilkanaście miesięcy, pomimo że to było wspólne oczekiwanie związków zawodowych i wszystkich organizacji pracodawców, słyszeliśmy, że rząd nie chce się skonfrontować z medykami.
I teraz okazuje się, że to ma być remedium. Tylko że ta ustawa jest też dziurawa. Jeżeli jest jakiś pośrednik między szpitalem a pracownikiem medycznym, taki jak spółdzielnie albo podmiot będący podwykonawcą prowadzonym w formie spółki prawa handlowego – np. teleradiologia czy spółdzielnie lekarskie – to wciąż nie będziemy mieli pełnego obrazu.
Czyli ustawa obejmuje tych, którzy pracują na B2B i na etatach, ale jeżeli ktoś schowa się za spółką, to będzie już trudny do uchwycenia?
Dokładnie. W ustawie mowa jest o działaniu na podstawie PESEL lub prawa wykonywania zawodu, więc identyfikujemy osoby fizyczne, a nie ma tu nic o osobach prawnych. I nie proponuje się żadnych konkretnych rozwiązań – bo to, że zbierzemy dane, to okej, ale jakie są kierunkowe opcje, żeby ograniczyć wynagrodzenia kontraktowe?
Czy idea jest taka, żeby mieć bazę pozwalającą na bardziej celowane kontrole i wyłapywanie kolejnych “panów Kasprzyków”?
Rozumiem, że o to chodzi, ale z jakiego powodu nie wejść we współpracę z administracją skarbową? Jeżeli to są kontrakty B2B, to można rozpoznać, czy podmiot jest finansowany ze środków publicznych czy prywatnych, i zderzyć te informacje. Według mojej wiedzy poprzedni rząd takie ćwiczenie wykonał.
Ale nikt tego finalnie nie wdrożył.
Wiemy, że takie analizy były prowadzone – to były czasy przed zalaniem systemu pieniędzmi w takiej skali, więc podejrzewam, że skala niebotycznych zarobków była wtedy mniejsza. I jeszcze jedno: nie wiem, z jakiego powodu wzięto 100 tysięcy złotych miesięcznie jako magiczną barierę. Dlaczego nie 90?
O jakiej skali w ogóle mówimy? Słyszymy, że z danych e-administracji wynika, że mediana zarobków lekarza to 25 tysięcy złotych. Tych zarabiających rekordowo jest mniejszość – jesteśmy w stanie to skwantyfikować?
W wypowiedzi prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji padła liczba 5-6 tysięcy osób zarabiających powyżej 100 tysięcy. To oczywiście szacunek.
Odnieśmy to do warunków europejskich – lekarz ze specjalizacją w systemie brytyjskim zarabia rocznie około 100 tysięcy funtów, czyli pół miliona złotych, przy wyższych kosztach życia i wyższych podatkach. Rynek pracy w ochronie zdrowia ma charakter międzynarodowy, więc wydaje mi się, że powinniśmy rozmawiać o wynagrodzeniach przekraczających np. 50 tysięcy. Biorąc pod uwagę, jak zazwyczaj wyglądają takie rozkłady statystyczne, mówimy pewnie o co najmniej kilkunastu tysiącach osób.
Czy wszyscy lekarze-milionerzy są potencjalnie podejrzani, że zarabiają w sposób niedozwolony? Czy są też tacy, którzy po prostu mają wąską specjalizację, kontrakty z kilkoma szpitalami i zarabiają zupełnie legalnie?
Oni robią to absolutnie legalnie, bo ktoś z nimi te umowy zawarł. Na ich sytuację nakładają się cztery efekty. Po pierwsze, mamy przeregulowany system – do każdego łóżka musimy mieć przypisanego lekarza czy pielęgniarkę, mimo że np. na urologii średni odsetek zajętych łóżek wielokrotnie nie przekracza 50 proc., a do pozostałych wolnych i tak trzeba mieć personel. Po drugie, w bardzo wielu obszarach, zupełnie bez powodów, koszyk świadczeń jako warunek realizacji wymaga konkretnej specjalności – np. chirurga naczyniowego – i trzeba go mieć. Po trzecie, nie ma medycyny zabiegowej bez anestezjologów, a biorąc pod uwagę, jak nieskoncentrowane jest leczenie zabiegowe, też trzeba ich mieć na pokładzie. Po czwarte, mamy zbyt wiele szpitali.
To wszystko powoduje, że punkt przecięcia krzywych popytu i podaży jest nieracjonalnie wysoko. Wszyscy to robią legalnie – i w pewnym sensie to jest też odpowiedzialność zarządzających, że ich przepłacają. Nie dalej jak wczoraj rozmawiałem z szefem szpitala wojewódzkiego, który płacił pewnym specjalistom 200 złotych za godzinę. Przyszedł dyrektor szpitala powiatowego i zapłacił im 350.
I co dalej?
Bez konsolidacji sektora szpitalnego, bez deregulacji systemu i bez zmniejszenia liczby specjalności – Polska jest rekordzistą, jest ich ponad 80 – będzie tak samo. Fajnie, że jest projekt ustawy o pomiarze, ale poza tym, że będziemy wiedzieć jak bardzo jest dziurawy, niczego nie zmieni.
Mamy projekt ustawy o pomiarze wynagrodzeń, a z drugiej strony pierwsze pomysły Lewicy: zakaz łączenia prywatnego z publicznym, limit na wynagrodzenia, ewidencja czasu pracy, lepsze wykorzystanie sprzętu. Czy to pomoże, czy może zaszkodzić?
Jeśli chodzi o rozgraniczenie prywatnego i publicznego, to mamy mnóstwo ośrodków prywatnych finansowanych przez NFZ. Prywatne jest prawie 100 proc. podstawowej opieki medycznej (POZ-u), 70 proc. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS-u), mamy też szpitale prywatne. Co z nimi?
Z kolei w przypadku limitu wynagrodzeń zagrożenie jest takie, że nie tyle ograniczymy tych z góry, co ci z dołu będą chcieli się podciągnąć – widzimy to np. na podstawie ustawy podwyżkowej w przypadku pielęgniarek, gdzie wynagrodzenia są w zasadzie takie same dla wszystkich.
Na pewno ewidencja czasu pracy jest konieczna, bo musimy przyjąć jakąś jedną jednostkę do porównań. Kłopot z porównywaniem kontraktów polega na tym, że jeżeli mamy kontrakt na procent od procedury i kontrakt na godzinę, to nie bardzo jest jak je zestawić.
A jeśli chodzi o lepsze wykorzystanie sprzętu to mamy mnóstwo stojących tomografów i rezonansów, a właśnie ucięto finansowanie na diagnostykę. Realizacja tego postulatu abstrahuje od tego, czy ten sprzęt był w ogóle potrzebny – a często nie był – a po drugie nie ma na to pieniędzy.
Z czterech propozycji właściwie tylko jedna nie podlega poważniejszej krytyce?
Jeżeli chodzi o rozgraniczenie prywatnego i publicznego – trzeba po prostu pokazać więcej szczegółów, to nie jest tak jednoznaczne.
Na jakie fundamentalne reformy możemy sobie teraz pozwolić – zakładając, że mamy większość w Sejmie?
Na początek trzeba zmniejszyć rozdrobnienie właścicielskie szpitali – poza resortowymi i uniwersyteckimi pozostałe powinny pójść pod marszałków, bo tylko oni na poziomie województwa mogą to konsolidować. Jest dyskusja, czy wojewodowie czy marszałkowie, ale urzędy marszałkowskie mają wydziały polityki zdrowotnej i infrastrukturę, a wojewodowie mają prawie wyłącznie służby kontrolne.
Druga rzecz to przywrócenie stabilności finansowej – zrobienie czegoś ze składką: na początek nie obniżać, później objąć wszystkich, najlepiej zrobić składkę od przychodu.
Kolejna rzecz to redukcja presji kosztowej: nowelizacja ustawy podwyżkowej, monitoring i ograniczenie wynagrodzeń kontraktowych, deregulacja warunków realizacji świadczeń. I przede wszystkim – jeżeli porównamy liczbę umów NFZ sprzed 10 lat i dzisiaj, to tych umów jest dużo, dużo więcej. Ta zupa przez wiele lat była coraz cieńsza. Pytanie, czy jesteśmy w stanie utrzymać taką liczbę umów z ośrodkami.
Czy mówimy o korekcie ustawy podwyżkowej, czy o zarzuceniu jej i zmianie całego mechanizmu?
Porównałem dane AOTMiT dotyczące zarobków na podstawie ustawy podwyżkowej z rozkładem wynagrodzeń w gospodarce. Wszystkie grupy – łącznie z grupą dziewiątą, czyli pracownikami działalności podstawowej z wykształceniem niższym niż średnie – mają wyższe zarobki niż średnia w gospodarce. Mówimy o kilkuset tysiącach osób.
W tym roku waloryzacja w sferze budżetowej to 3 proc., a w ochronie zdrowia prawie trzy razy więcej. Bernard Waśko powiedział wprost: pieniędzmi staramy się załatwić problem, którego nie ma. Kadra nie wyjeżdża, ludzie lgną na kierunki medyczne, Polski Instytut Ekonomiczny uznaje pielęgniarstwo za najbardziej atrakcyjny kierunek studiów w Polsce – a wciąż utrzymujemy te przywileje. Do tego pracownicy ochrony zdrowia na kontrakcie są opodatkowani od przychodów ewidencjonowanych na poziomie 14 proc. Nie dość, że mają wysoką wartość faktur, to jeszcze są szalenie uprzywilejowani podatkowo. Tu naprawdę, cytując Sławomira Dudka, widać szwedzkie wydatki, irlandzkie podatki.
Jak to się stało, że w ciągu dekady z ochrony zdrowia będącej synonimem strajków, lekarzy zatrudnionych na pięciu etatach i wiecznego niedofinansowania – doszliśmy do stanu obecnego?
To paradoksalne, bo wydajemy w relacji do PKB o połowę więcej niż 10 lat temu. Problem zaczął się w pandemii. Dodatki covidowe bardzo zwiększyły oczekiwania płacowe i dlatego znowelizowano ustawę podwyżkową – obawiano się, że pracownicy po doświadczeniu pandemii przestaną chcieć pracować w systemie. I to było słuszne wtedy. Liczba rozważających wyjazd za granicę albo porzucenie pracy w systemie była naprawdę poważna. Tylko ten problem już nie występuje.
Po drugie, nazywając to nadrabianiem długu zdrowotnego – choć nikt tego nie mierzył – zaczęto płacić 100 proc. za wszystko. System skalibrował się jak narkoman oczekujący kolejnej dawki, bo wiadomo było, że wszystko się zapłaci, podczas gdy 10 lat temu sfinansowanie nadwykonań było zjawiskiem niewystępującym w naturze. Przypominam, że w roku 2017 za jakiś miliard czy dwa ówczesny prezes NFZ Andrzej Jacyna płacił zobowiązania za poprzednie 7 lat. A czym teraz są 2 miliardy?
System skalibrował się na pracę na akord, a aktorzy rynku uzależnili się od pieniędzy. Z tego powodu zrobienie reformy z każdym miesiącem będzie coraz trudniejsze – oznacza coraz większy szok dla tych, którzy będą musieli się sami ograniczyć albo którym się te pieniądze zabierze.
Mamy decyzję minister o ustawie podwyżkowej – rekomendacja kosztuje 4,5 miliarda, są w niej też dodatkowe pieniądze dla szpitali w najgorszej sytuacji. Jak to działa? Czy po to, żeby najsłabsi dostali kroplówkę, pozostałym ma urosnąć marża?
Dokładnie to oznacza. Jeżeli weźmiemy dwie poprzednie rekomendacje o skutkach finansowych po 18 miliardów złotych każda, wyceny były kalibrowane tak, aby najsłabsi sobie poradzili. Efekt był taki, że najsłabsi ledwo się spinali, a te, które skalibrowały się na pracę na akord – szpitale wojewódzkie, uniwersyteckie – robiły duże zyski. To nie jest żaden zarzut, ale informacja dostępna publicznie: Szpital Uniwersytecki w Gdańsku zrobił ponad 100–150 milionów złotych zysku. Biedni pozostawali biednymi, a bogatsi byli bogatsi.
Co oznacza teraz mniejsza rekomendacja?
Że to jest przerzucenie problemu niżej. Im bardziej w imię pozyskania poparcia opinii publicznej ta rekomendacja będzie cięta, tym bardziej proporcjonalnie pogorszy się sytuacja na dole. Ci, którzy mają poduszkę finansową, sobie poradzą. Ale szpitale powiatowe będą po kolei padać.
Jaka jest dziura w finansach ochrony zdrowia?
Według korespondencji ministra finansów z ministrem zdrowia – 16,8 miliarda złotych.
W przyszłym roku z budżetu dosypiemy o 9 miliardów więcej niż planowano na ten rok, a dziura będzie taka sama albo większa. Perpetuum mobile?
Jeżeli ktoś ma pomysł, kogo opodatkować w tym i w przyszłym roku na 40 miliardów złotych, to szukam chętnych – bo ochrona zdrowia bez tych pieniędzy sobie nie poradzi.