Mocne słowa prezydenckiego doradcy do spraw medycznych. Tak mówi o rządowych propozycjach
Prof. Piotr Czauderna, doradca prezydenta Karola Nawrockiego: Mam uczucie dużego niedosytu i zmarnowania momentu, który mógłby pozwolić na rozpoczęcie dogłębnej reformy polskiego systemu ochrony zdrowia. Chciałbym jednak podkreślić, że wypowiadam swoje osobiste opinie i że nie jest to oficjalne stanowisko Kancelarii Prezydenta. Na pewno każda reforma wiąże się z nieuchronnymi zmianami dotychczasowego modelu, co dla społeczeństwa w pierwszym momencie może być trudne. Dlatego patrząc zdroworozsądkowo, nie liczyłem, że na finiszu kadencji ministerialnej zostanie zaproponowane cokolwiek dogłębnego, bo mając w perspektywie zbliżające się wybory, rząd nie zdecyduje się na trudne, choć niezbędne zmiany.
Czyli ta propozycja nie dotyka sedna problemu?
W ogóle nie dotyka sedna, ona dotyka objawów. Wysokie pensje lekarzy – zgadzam się, że były szokujące, nawet pomijając ewidentne oszustwa, które dzięki państwa pracy dziennikarskiej wypływają na światło dzienne. Ale to wszystko jest objawem, a nie przyczyną. Jeżeli nie sięgniemy do przyczyn – dramatycznie zmieniającej się ochrony zdrowia, wysokich oczekiwań pacjentów, ogromnych kosztów i niedostatecznego sposobu finansowania – to niczego nie zmienimy.
Moim zdaniem z tych propozycji, które usłyszeliśmy, niewiele zmieni się z punktu widzenia pacjentów. Uważam, że przyszły rok będzie dramatycznie trudniejszy niż obecny i jestem w stanie to uzasadnić.
Trudniejszy w sensie dostępności pacjentów do świadczeń?
Właśnie to mam na myśli, ponieważ te propozycje w żaden sposób nie poprawią dostępności do świadczeń. Oczywiście rozumiem, że przekierowanie społecznego gniewu na jedną grupę zawodową – lekarzy jest bardzo dobrym ruchem PR-owym, który powoduje kanalizację konfliktu, jaki się wytworzył. To odsuwa niebezpieczeństwo polityczne dla Koalicji Obywatelskiej, ale w niewielkim stopniu poprawia funkcjonowanie systemu jako całości.
Ale te ruchy płacowe mają zmniejszyć kominy płacowe i zminimalizować ryzyko licytacji wynagrodzeń między szpitalami.
Ale ta licytacja wynika z zupełnie innych przyczyn – z tego, że mamy sieć szpitali całkowicie niedostosowaną do dzisiejszych warunków. Nie da się utrzymać tak rozległej sieci szpitali i oddziałów z racji braków kadrowych, kosztów, bezpieczeństwa pacjentów i jakości procedur.
Tylko proces jej korekty musi być sterowany, a nie dziać się samoistnie, jak z porodówkami, które znikają, bo lokalne samorządy czy dyrekcje szpitali uznały je za nieopłacalne – to błędna droga. Ministerstwo ma narzędzia – mapy potrzeb zdrowotnych, uwzględniające liczby świadczeń, koszty, odległości – ale schowano je do szuflady. Co gorsza, jest projekt ustawy zakładający zamrożenie specyfikacji sieci szpitali na kolejne dwa lata, który znów ma trafić do Sejmu.
Pan zastrzegł, że to pana osobiste opinie i mówił, że propozycja rządowa jest umocowana politycznie rok przed wyborami. Ale czy zachowanie rządu nie wynika też z obaw, że prezydent byłby hamulcowym w razie prawdziwej reformy sieci szpitali?
A o jakim hamulcowym mówimy, jeżeli nikt żadnych propozycji dużej reformy nie położył na stole? O jakich obawach mówimy, jeżeli niczego na stole nie ma?
Słyszeliśmy głosy, że szpitali – mamy ich prawie sześćset – jest nawet o połowę za dużo. Czy to jest właściwy rząd wielkości?
Obecny model wyczerpał możliwości – opierał się na założeniach słusznych w latach 90., zakładających gęstą sieć szpitali, tanią pracę i niedrogą medycynę. Dziś niemal każdy szpital ma tomograf, wiele – rezonans magnetyczny, kosztowną diagnostykę obrazową wykonuje się u niemal połowy pacjentów na SOR-ach. Terapie onkologiczne czy chorób rzadkich sięgające miliona złotych rocznie nikogo już nie szokują. Najdroższy lek świata, jeszcze niedopuszczony do obrotu w Europie, Elevidys – stosowany w dystrofii mięśniowej Duchenne’a, kosztuje 15 mln zł – a jeszcze niedawno rekordzistą był lek Zolgensma na rdzeniowy zanik mięśni za 7-8 mln zł, który notabene w Polsce dzięki prezydenckiemu Funduszowi Medycznemu już refundujemy.
Dlatego mamy problem dramatycznego niebilansowania się polskiej ochrony zdrowia od co najmniej ośmiu-dziewięciu lat. Dziś to deficyt rzędu 20 mld zł założony w przyszłym roku, a moim zdaniem może to być nawet 30 mld. Składka pokrywa 80-90 proc. budżetu NFZ, resztę dopłaca budżet państwa – dopóki był on w dobrej kondycji, było z czego dopłacać, dziś, przy fatalnym stanie finansów publicznych, nie ma.
Z drugiej strony wydatki na zdrowie są rekordowe w relacji do PKB – wzrosły o 1,5 pkt proc., czyli o jedną trzecią.
Ale to nadal wydatki na poziomie 6 proc. PKB – o połowę niższe niż w rozwiniętych krajach zachodnich, wydających 10-12 proc. PKB, które też mają z tym problem. W Niemczech w zeszłym roku powołano specjalną komisję finansową, która zidentyfikowała 60 możliwych źródeł zwiększenia przychodów lub ograniczenia wydatków na ochronę zdrowia – warto takie ćwiczenie zrobić i w Polsce.
Musimy zwiększyć przychody, bo mamy skrajnie niesprawiedliwy system składkowy – przykład lekarza Dawida Kasprzyka pokazał także i to: zarabiał 150 tys. zł miesięcznie, a najpewniej płacił składkę zdrowotną rzędu 1500 zł. Trzeba zrewidować system płacenia składek, bo musimy zwiększyć wpływy do systemu.
Społeczeństwo nie ma świadomości, jak kosztowne są procedury medyczne. Ktoś, kto płaci rocznie kilka czy nawet kilkanaście tysięcy złotych składki, nie zdaje sobie sprawy, że przeszczep szpiku, dłuższy pobyt na oddziale intensywnej terapii czy leczenie onkologiczne kosztują setki tysięcy złotych. System oparty jest na solidaryzmie, jak emerytalno-rentowy – zdrowi finansują leczenie ciężko chorych, na bieżąco, i mimo to nie starcza. Dlatego namawiałem kiedyś, żeby na wypisach ze szpitali podawać koszt hospitalizacji według rozliczenia z NFZ.
Resort mówi też o potrzebie audytu wyceny procedur.
Zgadzam się, że procedury trzeba wycenić – to jedyna propozycja rządu, z którą się w pełni zgadzam, ale nie przyniesie to raczej wielkiego efektu. Zeszłoroczna przecena dała 800 mln zł oszczędności, a my szukamy 20-30 mld zł – to praca na lata. Trzeba skupić się na procedurach najbardziej kosztochłonnych i generujących największe wypływy finansowe z NFZ, ale też i na tych, które powodują narastające zadłużenie szpitali, zwłaszcza powiatowych, bo procedury te są niedoszacowane. A samo zadłużenie szpitali osiągnęło już alarmujący wynik 30 mld zł.
Czyli po pierwsze przegląd procedur, po drugie zmiany w sieci szpitali. Na czym miałyby polegać?
Nie ma sensu, by wszystkie szpitale dyżurowały “na ostro”. To jest idiotyczne założenie z lat 90., może wtedy było jakieś uzasadnienie, ale dzisiaj, jak mamy dobre drogi i szybki transport samochodowy, to naprawdę nie ma sensu. Wiecie, panowie, ile jest w lubelskim oddziałów neurologii?
Sześć?
Piętnaście! Na dwa miliony ludzi. I wszystkie te oddziały na ostro dyżurują, bo taki jest wymóg. A jeszcze często mają pododdziały udarowe. Niektóre z nich mają po 12-14 łóżek, więc o jakim efekcie skali można tu mówić? Średnio co 20 kilometrów jest mikrooddział. Taka sieć wymusza wysokie koszty osobowe, bo lekarze nie chcą jeździć do małych szpitali bez wysokiego wynagrodzenia. W Danii 20 lat temu wprowadzono reformy, ograniczając w pierwszej kolejności liczbę szpitali dyżurujących na ostro. U nas dałoby to oszczędności i zmniejszyło presję płacową. Oddziały neurochirurgii w samym Lublinie są cztery, bo mimo że istniejące trzy nie wykorzystywały w pełni swoich możliwości, niedawno utworzono i otwarto ten czwarty.
Problem w tym, że każda próba zamknięcia oddziału wywołuje polityczną burzę, jak w przypadku Leska.
Dlatego mówię, że w ciągu najbliższego roku nic się nie zmieni – nikt się na to przed wyborami nie odważy. Ale w Lesku decyzję podjęto bez analizy geografii i odległości – jak mówiłem, to nie może być proces spontaniczny.
Jest jeszcze jedna rzecz, od której nie uciekniemy – demografia. To jak z hasłem Billa Clintona “gospodarka, głupcze” – dziś trzeba mówić “demografia, głupcze”. Skoro dziś rodzi się trzykrotnie mniej dzieci niż w latach 90., nie jesteśmy w stanie utrzymać tak rozległej sieci porodówek czy oddziałów pediatrycznych, bo trzeba na to mieć obsadę. Na dodatek jest to udowodnione naukowo: im mniejsza liczba porodów na danym oddziale, tym gorsza opieka i większe ryzyko dla pacjentek. Ale trzeba to zrobić mądrze.
Jeśli nie da się gdzieś utrzymać porodówki, może trzeba postawić tam karetkę z położną, jak w Norwegii czy Francji – to jest tańsze niż utrzymywanie całej porodówki z oddziałem i kilkunasto- czy kilkudziesięcioosobową obsadą. Dlatego musimy szukać innych rozwiązań. Na dodatek starzejące się społeczeństwo z piramidą demograficzną w kształcie grzyba będzie generowało w kolejnych latach coraz niższe wpływy do systemu i coraz wyższe wydatki na leczenie.
Zgoda, ale jak w ogóle zacząć tę dyskusję, skoro każda zapowiedź zamknięcia szpitala wywołuje polityczną burzę?
Dzieje się tak dlatego, że rządzący wzajemnie się atakują, zapominając, że dziś są u władzy, a jutro będą w opozycji i na odwrót. Powinniśmy zacząć uczciwą dyskusję ze społeczeństwem i przestać traktować ludzi jak idiotów. Należy powiedzieć im wprost: musimy zupełnie zreorganizować system ochrony zdrowia. To zadanie na lata, przekraczające jedną kadencję parlamentarną. Ale trzeba jednak dać ludziom pewne perspektywy i pokazać, że są rzeczy, które możemy usprawnić szybciej niż w perspektywie lat.
Od czego zacząć ten długi marsz?
Od tego, co już powiedziałem – ograniczenia liczby szpitali dyżurujących na ostro. Druga rzecz to rozszerzenie opieki koordynowanej w POZ i wymuszenie umów z ambulatoryjną opieką specjalistyczną, tak by istniała automatyczna ścieżka konsultacji i jasne wytyczne, kiedy kierować pacjenta do specjalisty. Polacy przyzwyczaili się leczyć u specjalisty, a lekarze POZ – że tylko wystawiają skierowanie. To się zmienia: mamy dziś znacznie lepiej wykształconych lekarzy POZ. Wiele schorzeń, jak nadciśnienie czy niedoczynność tarczycy, może być leczonych latami w POZ po jednej konsultacji specjalistycznej – żaden system na świecie nie funkcjonuje tak, że wszyscy leczą się u specjalistów.
Trzeba też zmienić modele płatności. Dziś POZ opiera się na modelu kapitacyjnym (lekarz otrzymuje z NFZ pieniądze za przypisanego do niego pacjenta – przyp.red.), w którym najlepiej, by pacjent się nie pokazywał. Docelowo to może być kapitacja, ale tylko częściowa plus dodatek za efektywność. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej i szpitalach płaci się za świadczenie, co premiuje liczbę procedur, a niekoniecznie przekłada się na lepsze zdrowie. Przykładem są USA, wydające 17 proc. PKB, a wcale niemające wzorcowej opieki zdrowotnej.
Musimy iść w kierunku płatności pakietowych lub populacyjnych za zarządzanie chorobą. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej jest zresztą mnóstwo nadużyć w rozliczaniu wizyt – i te szokujące pensje obejmują nie tylko szpitale, ale i niektóre przychodnie.
Trzeba też wreszcie wprowadzić ponownie referencyjność szpitali czy oddziałów, bo inaczej marnujemy zasoby. Musi pojawić się możliwość przekazywania chorych, którzy nie wymagają już intensywnego i wysokospecjalistycznego leczenia na niższe poziomy systemu, także po to, by zwolnić miejsce dla nowych pacjentów, którzy tego potrzebują. Dlatego potrzebne są oficjalne umowy czy konsorcyjne uzgodnienia pomiędzy szpitalami, bo w oparciu o dobrą wolę pojedynczych osób nie da się tego rozwiązać systemowo. Potrzebujemy też ośrodków o najwyższej referencyjności dla leczenia skomplikowanych schorzeń, jak na przykład chorób rzadkich, w tym nowotworów.
A co ma robić z NFZ, skoro pełna reforma nie jest możliwa w ciągu roku? Przykład Leska pokazuje, że jednolita stawka premiuje tych, którzy robią dużo procedur.
Nie mówię o zamykaniu szpitali – potrzebujemy łóżek długoterminowych, bo coraz częściej pacjent nie ma rodziny, a brakuje miejsc w DPS-ach czy ZOL-ach. Potrzebujemy takich miejsc, bo musimy zwalniać łóżka i skrócić pobyty na oddziałach internistycznych, z których często chorych nie można wypisać nie dlatego, że potrzebna jest dalsza hospitalizacja, tylko pacjentem nie ma się kto zajmować albo opieka jest tak niewydolna, iż wiadomo, że za chwilę wróci on na ten sam oddział. Dlatego potrzebne są oddziały półszpitalne, tańsze w utrzymaniu, niewymagające tak licznego personelu.
Trzeba wreszcie zacząć wprowadzać w życie uchwaloną jeszcze w poprzedniej kadencji parlamentu prezydencką ustawę o szczególnej opiece geriatrycznej, czyli tzw. Centrach 75 plus. W dużym skrócie chodzi o to, by w oparciu o opiekę ambulatoryjną utrzymywać seniorów z dala od konieczności opieki szpitalnej tak długo, jak jest to możliwe, jak i pozwolić im na jak najdłuższe i najlepsze samodzielne funkcjonowanie.
Część szokujących pensji bierze się stąd, że mały oddział bez wystarczającego kontraktu ściąga “lekarzy wędrowników” do procedur spoza swojego zakresu, co generuje koszty i ryzyko – zdarzały się już opisywane zgony na tym tle. Lepiej przerobić takie łóżka na długoterminowe, a kontrakt zabiegowy przekazać sąsiedniemu, większemu szpitalowi.
Czy w takim razie w ogóle wprowadzać te zmiany, skoro poważnej dyskusji i tak nie będzie przed wyborami?
Idziemy na ścianę, nie możemy czekać. System nie rozbije się z dnia na dzień, ale będzie powoli podupadał. Ważna informacja: NFZ zapowiedział, że będzie płacił za nadwykonania po roku, a nie jak dotąd po kwartale – to oznacza bezodsetkowe kredytowanie NFZ przez szpitale, które i tak muszą płacić dostawcom. Skutek: dyrektorzy każą ograniczać przyjęcia, kolejki się wydłużą. Drugi problem: jeśli wymusi się na lekarzach pracę w jednym miejscu, oddziały zaczną padać spontanicznie i przypadkowo, bo zabraknie obsady na dyżury. Wszystko to spowoduje wydłużenie kolejek dla pacjentów i dalszy spadek dostępności świadczeń.
A jaka jest recepta?
Są działania z poziomu NFZ czy resortu. Można zmienić rozporządzenia “koszykowe”, określające minimalne wymogi kadrowe dla oddziałów, dziś często anachroniczne. Na przykład: w Polsce jeden anestezjolog prowadzi jedno znieczulenie, w USA może nadzorować dwie sale operacyjne jednocześnie, a zabieg prowadzi pielęgniarka czy technik anestezjologii. Czy to znaczy, że amerykańska medycyna jest gorsza? Nie, po prostu w Polsce kiedyś anestezjolodzy wywalczyli sobie takie przepisy. Trzeba zweryfikować realne potrzeby kadrowe dla oddziałów – da się to zrobić stosunkowo szybko.
Jest uchwalona ustawa PESEL-owa dotycząca jawności wynagrodzeń lekarzy. Czy jest pan jej zwolennikiem?
To kolejny element tej samej logiki, którą pokazuje rząd. Mieliśmy zbierać informacje, żeby mieć orientację w sytuacji i podjąć decyzję, po to jest ustawa PESEL-owa. Tymczasem podejmujemy decyzje pod presją polityczną bez tych informacji. Czy nie śmieszy państwa, że premier każe w trzy dni przygotować plan reformy zdrowia? Celem jest wyłącznie ugaszenie kryzysu politycznego, który – wbrew temu, co się mówi – ma polityczne korzenie: Dawid Kasprzyk nigdy nie dostałby swojej pracy, będąc bardzo młodym lekarzem w trakcie szkolenia, gdyby nie był działaczem Platformy – podobnie nikt nie dałby mu stawki 150 tys. zł miesięcznie ani nie pozwolił robić specjalizacji poza trybem rezydenckim.
Czy rozmawiał pan o tych kwestiach z prezydentem?
Mam swoje rekomendacje, ale nie zdradzę ich publicznie. Na pewno zarobki powyżej 100 tys. zł w publicznym systemie mogą budzić zgorszenie i rzeczywiście są tam nadużycia. Ale takie reformy mogą w pewnym stopniu poprawić finanse szpitali, zadłużonych jak nigdy dotąd, ale nie przełożą się bezpośrednio na sytuację pacjentów.
Nie możemy budować systemu na założeniu, że lekarz jest Judymem niezależnym od wynagrodzenia. Przy sztywnych godzinach pracy część będzie się ich trzymać kurczowo, mimo że dziś wielu, dobrze zarabiając, ale i ciężko pracując, zostaje w przychodniach do wieczora. Dla mnie to największa negatywna konsekwencja afery: nadszarpnięte zaufanie do lekarzy, a przecież jest wśród nich wielu takich, którzy sobie na to nie zasłużyli.
Jaki powinien być docelowy ustrój szpitali? Pojawiają się pomysły nadzoru marszałków, szpitala wiodącego.
Nieszczęściem było rozproszenie własności szpitali do powiatów, zbyt słabych, by nimi zarządzać, i przekazanie im nisko płatnych usług podstawowych. Zrezygnowaliśmy z referencyjności – jedyną dziedziną, gdzie ona oficjalnie funkcjonuje, jest neonatologia.
Dobrym ruchem byłoby przekazanie odpowiedzialności terytorialnej władzom regionalnym, podobnie jak w Danii, gdzie regiony zarządzają szpitalami. Dziś mamy nieograniczoną konkurencję o pacjenta, sprzęt i lekarza. Mamy nietrafione inwestycje.
Np. znam przypadek, gdy niewielki szpital powiatowy, położony ledwo 20 km od dużego ośrodka uniwersyteckiego, zamierza budować nowy blok operacyjny i żąda na to przyznania funduszy. Na dodatek szpitalami w województwach i powiatach zarządzają osoby z rozdania politycznego, zależnie od tego, jaka partia w danym regionie rządzi.
Polecam takie proste ćwiczenie – popatrzcie sobie państwo na skład rad nadzorczych szpitali, na przykład w województwie pomorskim czy mazowieckim; w lubelskim zresztą też. Przecież to nie są tajne informacje. A potem zapytajcie, skąd ci ludzie się tam wzięli i czy naprawdę mają wiedzę na temat zarządzania szpitalami i ich funkcjonowania. Na dodatek część z nich jest uwikłana w różnorakie konflikty interesów.
A wielu płatników zamiast jednego NFZ czy zostawić obecny system?
Można dyskutować, czy lepszy jest jeden płatnik, czy wielu – w Europie są dobre systemy oparte i na jednym, i na drugim modelu. Nasz problem nie polega na tym, że nie mamy danych – mamy ich mnóstwo w NFZ, tylko nikt ich skutecznie nie analizuje. Czy ktoś nie był w stanie zauważyć, jak to się stało w Miastku, że na małym oddziale chirurgii ogólnej nagle zaczynają się masowo pojawiać dziwne procedury neurochirurgiczne, ewidentnie spoza jego zakresu? Przecież NFZ to widzi – i od razu powinno było zapalić się czerwone światło.
NFZ musi zbudować skuteczne systemy kontroli świadczeniodawców w oparciu o wykorzystanie doświadczonych, praktykujących lekarzy bez konfliktu interesów, którzy będą umieli wyłapać nadużycia i nieprawidłowości. NFZ wydaje na swoje funkcjonowanie rekordowo mało, bo zaledwie od 1-1,5 proc. i to wcale nie jest zaletą, bo nie pozwala m.in. na zbudowanie właściwie działających mechanizmów kontrolnych. Zagraniczne instytucje obracające budżetami o podobnej skali jak NFZ wydają na swoje funkcjonowanie nawet 10 razy więcej.
Pan kieruje radą działającą przy prezydencie – czy widzi Pan dla niej rolę w obecnej sytuacji?
Niewiele mogę dziś na ten temat otwarcie powiedzieć. Powiem tylko tyle, że rada pracuje nad wieloma tematami ważnymi dla systemu ochrony zdrowia – to na razie praca w zaciszu, nie nad konkretną ustawą, tylko nad zrozumieniem, co się dzieje i dokąd powinny iść zmiany. Pamiętajmy też, że prezydent nie ma bezpośrednich prerogatyw w ochronie zdrowia – to domena rządu.
Mimo tych wszystkich zastrzeżeń – zmiany zaproponowane przez minister powinny wejść w życie?
W większości przypadków tak. Ograniczenie kominów płacowych ma sens, walka z patologiami i transparentność zatrudnienia mają sens, uporządkowanie czasu pracy lekarzy, nowa wycena świadczeń i cyfryzacja też mają sens. Ale popatrzmy na centralną kolejkę – to nie jest takie proste, jak się wydaje, to naprawdę bardzo złożony problem, ale hasło łatwo rzucić. Przede wszystkim jednak chciałbym zobaczyć szacowane skutki finansowe tych zmian – jaką oszczędność dadzą, czy ktoś to w ogóle policzył.
Moje główne zastrzeżenie jest takie, że te pomysły nie rozwiązują źródłowych problemów, tylko objawy – kolejki pacjentów jeszcze się wydłużą. Asumptem stała się burza medialna, a celem jest uspokojenie opinii publicznej, nie rzeczywista zmiana systemu. Dlatego uważam, że zmarnowaliśmy moment, w którym mogła pojawić się społeczna zgoda na dogłębną, ewolucyjną reformę ochrony zdrowia. Moim zdaniem da się to społeczeństwu wytłumaczyć – jeśli politycy nie potraktują tego jako areny walki. Obawiam się jednak, że tak będzie, bo to temat numer jeden albo dwa we wszystkich badaniach opinii publicznej, a kampania parlamentarna w dużej mierze będzie się wokół niego toczyć.
Czyli nic się nie zmieni?
Chciałbym zerwać z przekonaniem, że z polską ochroną zdrowia nic się nie da zrobić. Temat jest trudny, ale nie beznadziejny. Jak mówił Aleksander Wielki: jak nie umiesz zrobić tego, co trudne, zabierz się za to, co niemożliwe. Tylko że to jest długi marsz, trzeba pogrupować cele na: krótko-, średnio- i długoterminowe, konsekwentnie i spójnie. Musimy mieć wizję systemu, a dziś jej nie mamy, zamiast tego mamy chaotyczne ruchy, które, próbując rozwiązać jeden problem, generują przy okazji pięć kolejnych.
PREMIUM Zapisz się na newsletter!
Zapisz mnie